Dzięki temu ponad tysiąc pacjentek zyska szansę na dłuższe życie

Jakie badania powinny mieć wykonane pacjentki z zaawansowanym rakiem jajnika?

Dr Andrzej Tysarowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii: Standardem jest badanie genów BRCA1, 2. Mamy różne schematy diagnostyczne. Często jeszcze jest wykonywane badanie przesiewowe tylko mutacji założycielskich. Nie neguję sensu wykonywania tego badania, jednak w przypadku niewykrycia zmian w genach BRCA1, 2 konieczne jest rozwinięcie tego badania o szersze badanie z zakresu sekwencjonowania następnej generacji.

Jeśli zostanie wykryta mutacja w genach BRCA1, 2, to pacjentka może być leczona inhibitorami PARP. Przed 2017 rokiem nie było bardziej zaawansowanych technologii tego badania; część pacjentek, które mają „stary” wynik, myśli, że diagnostyka została zakończona, często też nie ma proponowanych szerszych badań. Warto, żeby pacjentki, które miały wykonane tylko podstawowe badania mutacji założycielskich, porozmawiały z lekarzem, czy nie warto rozszerzyć tej diagnostyki o nowoczesne badanie, jakim jest badanie NGS.

W przypadku rozpoznanego zaawansowanego raka jajnika, gdy konieczne jest leczenie, programy lekowe wskazują na konieczność wykonania badań mutacji w genach BRCA1, 2, w technologii NGS. Ta diagnostyka jest refundowana, badanie jest refundowane.

Program lekowy zawiera jednak również informację, że w przypadku, gdy mutacje w genach BRCA1, 2 nie zostały stwierdzone, należy rozszerzyć diagnostykę o tzw. deficyt rekombinacji homologicznej (HRD), czyli badanie bardziej zaawansowane genetycznie, trudniejsze, bardziej złożone. Należy ono do grupy badań wykonywanych techniką sekwencjonowania następnej generacji. To badanie należałoby wykonać u tych pacjentek, u których nie wykryto mutacji w genach BRCA1, 2.

Co ważne, około 50 proc. pacjentek, u których nie stwierdza się mutacji w genach BRCA1, 2, stwierdza się deficyt HRD, co kwalifikuje je do leczenia inhibitorami PARP. Problem polega na tym, że ta diagnostyka rozszerzona o HRD nie jest refundowana, co prowadzi do sytuacji, że mimo że program lekowy wskazuje na takie możliwości, to nie możemy wykonać takiego badania.

Obecnie kończy się możliwość finansowania tej możliwości przez producenta leku. Część kobiet oczywiście może wykonać badanie na własną rękę, jednak powinno być to świadczenie gwarantowane dla pacjentek z rakiem jajnika, u których nie stwierdzono mutacji w genach BRCA1, 2.

Można oszacować, że należałoby wykonać ok. 2-3 tys. tego typu badań rocznie. Około połowa pacjentek mogłaby być zakwalifikowana do leczenia w ramach programu lekowego. Oznacza to, że ok. 1000-1500 pacjentek zyskałaby możliwość leczenia z wykorzystaniem inhibitorów PARP, najbardziej dla nich efektywnego.

Eksperci od dłuższego czasu występują o to, żeby to badanie było refundowane?

Od razu po wprowadzeniu tej możliwości w programie lekowym zwróciliśmy na to uwagę jako Polska Koalicja Medycyny Personalizowanej, Polskie Towarzystwo Onkologiczne. Było to w listopadzie 2022 roku. Wkrótce potem został sformułowany wniosek Polskiego Towarzystwa Onkologicznego w tej kwestii. Rozmowy i prace trwają już prawie trzy lata. Obecnie mamy wrażenie, że jesteśmy już prawie na samym końcu tej drogi, ponieważ zostały dopracowane wszystkie kwestie: gdzie takie badanie mogłyby być wykonywane, w jakich ośrodkach, u kogo, przez kogo powinny być zlecane. Czekamy teraz na konsultacje publiczne i na wdrożenie tego rozwiązania.

Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że projekt zostanie rozpatrzony pozytywnie…

Mamy takie zapewnienia, problem jednak polega na tym, że wciąż nie ma informacji na ten temat i zatwierdzenia projektu.

Drugim postulatem zgłaszanym ostatnio przez środowisko ekspertów jest możliwość wykonywania badań z krwi w trybie ambulatoryjnym. W jakich nowotworach to jest ważne i dlaczego to rozwiązanie jest potrzebne?

W 2017 roku, kiedy konstruowano cały system rozliczania badań genetycznych, wprowadzono tzw. leczenie w trybie szpitalnym: gdy pacjent jest hospitalizowany, może mieć wystawione skierowanie na badanie genetyczne. Gdy pacjent był w szpitalu, można było zlecić badanie genetyczne z materiału świeżego – z bloczka lub z krwi. Okazało się jednak, że to rozwiązanie nie jest dobre, ponieważ w większości nowotworów na tym pierwszym etapie nie zawsze jest konieczne wykonanie badań genetycznych.

Rok później wprowadzono drugą opcję możliwości rozliczania badań genetycznych – w tzw. trybie ambulatoryjnym dla pacjentów, którzy mają rozpoznany nowotwór, byli leczeni wieloma tradycyjnymi schematami, ale one się wyczerpały i istnieje konieczność leczenia celowanego, do czego konieczne jest wykonanie badań genetycznych. Wtedy można było to badanie wykonać w trybie ambulatoryjnym. Wskazano tam jednak materiał archiwalny, czyli w postaci bloczka parafinowego lub bloczka cytologicznego, z tkanki wcześniej pobranej. Większość terapii celowanych wymagała wtedy wykonywania badań genetycznych z bloczka. Nie było jeszcze mowy o badaniach z krwi obwodowej, z płynnej biopsji.

Obecnie w raku jajnika, raku piersi, prostaty, trzustki; często szuka się mutacji germinalnych, dlatego materiałem referencyjnym jest krew obwodowa, z której izolujemy DNA. Z kolei np. w raku prostaty, raku płuca materiał tkankowy jest często bardzo skąpy, dlatego konieczne jest wykonanie badania genetycznego z krwi obwodowej. Niestety, system finansowania z 2017 roku nie uwzględnia tej opcji. W dużych jednostkach można częściowo zrefundować to badanie w ramach SOK (świadczeń odrębnie kontraktowanych), ale jest to możliwe tylko w ok. 1/3 ośrodków. Często ośrodki, które prowadzą programy lekowe na leczenie nowotworów piersi czy trzustki, nie mają SOK. Koszt badania genetycznego idzie wtedy w koszty szpitala, dlatego lekarze go nie zlecają.

Dziś to badanie może być tylko finansowane w ramach hospitalizacji?

Oczywiście, można stwarzać tzw. sztuczne hospitalizacje, w celu wykonania badania genetycznego. Badanie genetyczne z krwi nie jest jednak uzasadnieniem hospitalizacji, można w ten sposób narazić się na karę ze strony NFZ. Dlatego „bezpieczniej” dla szpitala jest nie zlecać tych badań.

Dziś są więc dwa problemy, jeśli chodzi o wykonywanie badań molekularnych?

Tak; dziś mamy dwie bariery systemowe. Pierwsza to brak możliwości zlecania zaawansowanego badania genetycznego (HRD jako część CGP w raku jajnika). Druga dotyczy kilku nowotworów: chodzi o brak możliwości zlecania badań z materiału świeżego (krwi obwodowej) w trybie ambulatoryjnym. Wydaje się, że rozwiązanie drugiego problemu jest proste; wystarczy przyjąć, że można wykonać też badanie genetyczne z krwi obwodowej. Oczywiście, wymaga to analiz i dopowiedzenia, w jakich sytuacjach można to zrobić. Wszystkie tego typu analizy zostały jednak już wykonane. Teraz czekamy na ostatni krok, który na pewno przyczyni się do zwiększania liczby badań genetycznych, a więc poprawy sytuacji pacjentów.

Warto pamiętać, że badania genetyczne w nowotworach uwarunkowanych genetycznie to też jest profilaktyka. Tak więc efekt wykonywania badań genetycznych będzie podwójny. Po pierwsze, pacjenci zyskają możliwość kwalifikacji do programów lekowych. Po drugie, rodziny pacjentów będą zdiagnozowane, będzie wdrożona profilaktyka, część osób nie zachoruje na nowotwór, nie będzie musiała być leczona.